سخنی کوتاه راجع به در رفتگی های مکرر شانه

انواع در رفتگی های شانه
1ـ97% در رفتگی های شانه ، چه برای بار اول و چه حالت مکرر آن ، از نوع قدامی هستند یعنی سر استخوان بازو از مفصل شانه بیرون می آید و به سمت جلوی سینه جابجا می شود.
2 ـ در موارد کمتر نوع خلفی روی می دهد که سر استخوان بازو به طرف عقب می رود.
3 ـ در موارد اندکی هم ممکن است که بیمار شلی مفصلی بسیار شدید داشته باشد و در رفتگی شانه ی او هر بار به جهت های مختلف باشد که به اینحالت (ناپایداری چند جهتی شانه) گفته می شود.
4 ـ گاهی شانه به طور کامل در نمی رود ونیمه در رفتگی ایجاد می کند و خود بخود جا می افتد که به آن (نیمه در رفتگی مکرر) می گویند. در این حالت وقتی شخص دست خود را زیاد به بالا و عقب می برد شانه ناگهان قفل می شود و بیمار آن را به آرامی تکان می دهد وآزاد می کند ودر حقیقت سر شانه تا لبه ی گلنویید می رسد ولی کامل از مفصل بیرون نمی آید و اگر درمان انجام نشود ، معمولاپس از مدتی به در رفتگی کامل تبدیل می شود حتی اگر این اتفاق نیفتد عوارض مشابه همان در رفتگی را دارد و بنابر این برای درمان جراحی لازم است.
مکانیسم دررفتگی مکرر شانه
مفصل اصلی شانه بین سر استخوان بازو و قسمت مفصلی استخوان کتف ( گلنویید Glenoid) است.سر بازو گرد و کروی شکل است و سطح مفصلی گلنویید مثل نعلبکی و کمی گود است ، یک لبه ی برجسته وسفت ولی نه استخوانی بنام لبروم (Labrum)، دور تا دور گلنویید می چسبد و آنرا عمیق تر می کند که مفصل شانه کمتر در برود .کپسول مفصلی شانه از یک طرف دورتادور سر بازو را در بر می گیردو از طرف دیگر به لبروم روی گلنویید وصل می شود . معمولا دفعه ی اولی که شانه در می رود ولبروم از لبه ی استخوانی گلنویید کنده میشود (به نام ضایعه ی بانکارتBankart lesion) کپسول مفصلی هم ممکن است پاره شود و گاهی هم لبروم با قطعه ای از استخوان گلنویید کنده میشود این ضایعات ممکن است ، التیام پیدا نکنند و حمایت آنها از جلوی سر بازو برداشته شود ودر نتیجه در رفتگی های مکرر رخ دهد. وقتی سر بازو در می رود وجلوی گلنویید قرار می گیرد ، لبهی تیز گلنویید به سر بازو فشار می آورد و درون آن فرو می رود و روی سر بازو فرو رفتگی ایجاد می شود (به نام هیل - ساکس Hill _sach,s lesion) این حالت شبیه فرو بردن یک توپ پینگ پونگ با فشارانگشت است. هر چه در رفتگی تکرار شود این ضایعات بزرگتر می شوند . بخصوص اگر بدون بیهوشی و شل کردن عضلات جا اندازی هم بشوند. فشار ناشی از اسپاسم عضلات و کشیدن زورمندانه برای جا اندازی ، این ضایعات را بزرگتر می کند و ممکن است ضایعه به حدی بزرگ شود که حتی با جراحی های معمولی نتوان برای بیمار کاری کرد ومجبور به تعویض مفصل شانه بشویم. از طرفی هر چه در رفتگی تکرار شود کپسول مفصلی را بیشتر می کشد و متسع می کند و احتمال در رفتگی های بعدی را باز هم افزایش می دهد.
درمان در رفتگی مکررشانه
اگر شانه در برود چه بار اول باشد و چه بارها تکرار شده باشد باید توسط پزشک و ترجیحا با بیهوشی غمومی وشلی کامل عضلانی جا اندازد شود که آسیب بیشتری به شانه وارد نشود. پس از جا اندازی ، اگر شانه بیش از یک بار در رفته باشد یعنی در رفتگی مکرر باشد تنها درمان جراحی است مگر در شرایط خاص ،که جراحی برای بیمار مفید نباشد مثلا شلی لیگامانی (مفصلی ) بسیار شدید داشته باشد ویا در شرایط ویژه ای باشد که ابتدا درمان غیر جراحی و طولانی مدت شود و اگر پاسخ نگرفت باز هم جراحی می شود ، یا مثلا بیمار مشکلات روحی وروانی خاص داشته باشد که پزشک احساس کند که از جراحی سودی حاصل نمی شود.
انواع جراحی برای در رفتگی مکرر شانه
1 ـ جراحی آرتروسکوپیک که به آن اصطلاحا وبه غلط لیزری هم گفته می شودو به هیچ وجه هم ربطی به لیزر ندارد . در این روش وسیله ای به ابعاد یک خودکار از یک سوراخ در پشت شانه ،وارد مفصل بیمار می شود که هم نور را به مفصل می تاباند و هم تصویر داخل شانه را می گیرد و به یک مونیتور منتقل می کند و جراح با نگاه کردن به آن ، درون مفصل را می بیند سپس جراح از طریق سوراخهای دیگری وسایلی را به درون مفصل می فرستد و ضایعات ایجاد شده (کندگی لبروم ، اتساع بیش از حد کپسول و ...)را درمان میکند برای درمان معمولا از پیچهای مخصوصی که به انتهای آنها نخ وصل شده ، استفاده می شود .به این پیچها سوچور انکور (Suture Anchor ) گفته می شود که در لبه ی گلنویید کار گذاشتهمس شود وتا آخر عمر هم باقی می ماند.
2 ـ جراحی باز که قدیمی تر است ولی هنوز روش استاندارد برای در رفتگی مکرر شانه محسوب می شود .در این روش یک شکاف حدود 8 تا 10 سانتی متر معمولا جلوی شانه زده می شود و پس از باز کردن کپسول مفصلی ، ضایعات ایجاد شده ترمیم می شود . قبلا در این روش فقط از نخ جراحی استفاده میشد ولی امروزه که سوچور انکور در دسترس است معمولا ازاین پیچ هااستفاده می شود.
جراحی باز بهتر است یا آرتروسکوپیک؟
هر کدام از این دو روش جراحی معایب و مزایایی دارند و هیچ کدام به طور مطلق بهتر از دیگری نمی باشد مثلا درد پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است ولی در روش باز دید جراح بازتر است ، محدودیت دامنه ی حرکتی پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است ولی گاهی به دلیلی ممکن است جراح بخواهد مقداری محدودیت حرکتی ایجاد کند که بهتر مانع در رفتگی بعد از عمل گردد اگر شلی لیگامانی خیلی زیاد باشد اصولا جراحی باز نتیجه ی بهتری نسبت به نوع آرتروسکوپیک دارد .اگر تعداد دفعات در رفتگی کم باشد و ضایعات استخوانی هم کوچک باشند جراحی آرتروسکوپیک بهتر است وگرنه جراحی باز ارجحیت خواهد داشت.
مراحل پس از جراحی
معمولا دست بیمار به مدت 2تا 6 هفته در آویزگردن قرار میگیرد که به حسب وضعیت بیمار و ضایعات موجود در مفصل شانه ونوع جراحی متفاوت است . پس از گذشت چند روز کم کم بعضی حرکات و تمرین های ورزشی شروع می شود و به تدریج ورزشهای بیشتری به آن اضافه می گردد.
فیزیوتراپی هم لازم است و منظور از آن هم عمدتا این است که همین تمرینات ورزشی را با بیمار کار کنند و آموزش بدهند ، وبنابراین نیازی به استفاده از دستگاه های پیچیده و گرانقیمت نیست. بیماران تا حدود 3 تا 5 ماه پس از عمل از رانندگی منع می شوند.
میزان موفقیت جراحی
میزان موفقیت بر حسب وضعیت بیمار و ضایعات موجود در مفصل شانه ، نوع جراحی و ...متفاوت بوده وبطور متوسط 90 تا 97 در صد است بنابراین هیچ درمانی نداریم که 100در صد جواب بدهد.
اساسا هیچ درمانی چه جراحی و چه غیر جراحی در علم پزشکی نداریم که صد در صد بدون عارضه اثر کند واضح است هر چه بیمار زودتر جراحی شود یعنی دفعات تکراردر رفتگی کمتر باشد نتیجه بهتر خواهد بود.